大動脈弁狭窄症とは
心臓は血液を全身に送り出しますが、血液が逆流しないように内部に4つの逆流防止弁がついています。大動脈弁狭窄症とは、大動脈弁の開きが悪くなり狭くなることで、心臓から大動脈に血液が流れにくくなる病気です。
リウマチ熱によるものは減っており殆どありません。先天的な要因（二尖弁、四尖弁）や加齢性変化によるものが近年では増加しています。大動脈弁尖の肥厚、線維化、石灰化などは動脈硬化による変化と似ていますが、高血圧や糖尿病、脂質異常症、などのリスク因子の関与については一定の見解が得られていません。
大動脈弁狭窄症の症状
最初は症状が現れにくく健康診断や他の病気で受診した際に偶然見つかることがあります。大動脈弁狭窄症では、血液が左心室から大動脈に流れにくくなるため、ポンプ機能を維持しようとして、左室を中心に心肥大が起きます。
心肥大によって代償されているうちは症状は現れにくいのですが、やがて失神や狭心症、心不全による労作時息切れや易疲労感、浮腫などの症状が現れてきます。また、時に急激に悪化して、呼吸が苦しく寝ていられなくなることもあります。
失神は大動脈弁狭窄症が見つかるきっかけになりえます。大動脈弁狭窄症が進行すると、脳に行く血流も低下するため、眩暈やふらつき・失神が起こり得ます。また、大動脈弁狭窄症は不整脈も合併することがあり、場合によっては突然死に繋がる可能性もあります。
狭心症は、大動脈から出る冠動脈の血流が落ちることで起きます。大動脈弁狭窄症では、大動脈側の血流が低下し、狭心症を起こす方がいます。また動脈硬化のため冠動脈が狭窄している可能性もあります。大動脈弁狭窄症も動脈硬化による影響を受ける疾患の1つと言えます。
心不全は突然発症することもあります。大動脈弁狭窄症が高度になり、血液が左心室に滞留して拍出されないと、上流である肺にも影響が及びます。特に思い当たる原因がなくても肺うっ血や肺水腫となり、呼吸困難に陥ります。緩徐に起きる場合でも、息切れや疲労感、浮腫などが出てきます。
胸痛、失神、心不全などの自覚症状が出始めると平均余命は2～3年程度と言われ、予後の悪い疾患です。
大動脈弁閉鎖不全症の検査と診断
①問診
問診では、失神、息切れ、浮腫みなどの症状の有無、他に持病はないか、といったことを尋ねます。聴診で心雑音や呼吸音を確認し、また四肢の浮腫をチェックします。
②血液検査（脳性ナトリウム利尿ぺプチド：BNP）
BNPは主に心室で合成されるホルモンです。心室への負担が高まると分泌され心不全の診断に有用です。ただし、腎機能や肥満などの影響を受けやすいマーカーで、個人差があります。全身状態や他の検査所見と合わせて診断します。
③胸部レントゲン検査
心不全の存在や重症度診断に重要な検査です。レントゲンでは心臓の拡大、肺うっ血、胸水の有無などを確認します。以前に撮られた画像と比較することも重要です。
④心電図
心電図は心臓の電気的な活動を波形として記録する検査です。心筋梗塞や、心房細動などの不整脈の有無を確認します。
⑤心エコー検査
超音波を使って心臓の状態を探ります。大動脈弁閉鎖不全症では心エコー検査は最も重要な検査です。心機能の評価や、弁の状態の評価、重症度評価などを行います。より詳細に検査する場合は、胃カメラのように探触子を飲み込んでもらい、食道の内部から心臓を評価する、経食道エコー検査を行います。
⑥カテーテル検査
カテーテルという細長い管を首元、腕、足の付け根の血管に通して心臓まで挿入し、心臓の中で直接圧力を測定したり、造影剤を注入して血管を造影したりする検査です。肺動脈内や心臓内の圧力を直接測定できます。また、狭心症や心筋梗塞など合併していないかを評価します。
大動脈弁狭窄症の治療
①内科的治療
大動脈弁狭窄症に対する直接的な内科治療は特にないのが現状です。
しかし血圧の管理は非常に重要になります。高血圧を合併していると、心筋梗塞などの虚血性心血管イベント発生率は約50%も高く、死亡率は2倍にも達すると報告されています。
経過観察中は、症状の有無や重症度だけではなく、血圧にも十分注意する必要があります。過度な血圧低下を招かないように、降圧薬は低用量から徐々に漸増していきます。
②カテーテル治療（TAVI/TVAR: Transcatheter Aortic Valve Implantation/Replacement）
大動脈弁狭窄症に対するカテーテル治療は、当初は外科的治療が困難な場合や高リスクの場合に行われた治療でした。その後、周術期のリスクが中等度の場合でも外科手術と遜色ない結果が示され、脳梗塞などの合併症も少ないことが報告されたことで推奨度が上がり普及しています。最近では手術リスクが低い場合も良好な成績が報告されています。
折り畳まれたバルーンと生体弁が装着されたカテーテルを、足の付け根などの動脈から挿入し大動脈弁まで通します。バルーンを膨らませ、続いて生体弁を膨らませて留置します。
カテーテル治療は身体への負担が少なく素晴らしい治療ですが、10年を超えるような長期の耐久性は未知数です。比較的若い方への選択は慎重であるべきです。
また、自己拡張型弁によるTAVIは外科手術よりも心臓伝導障害をきたしやすく、ペースメーカーが必要になる可能性が高いことも留意すべきです。
③外科治療
手術には、弁を人工弁に置き換える弁置換術と、自身の弁を修復する弁形成術があります。
①弁置換術
人工弁にはカーボン性の機械弁と、ウシやブタの組織から作った生体弁があります。機械弁は耐久性に優れますが、生体弁に比べて血栓が出来やすく、血の固まりにくくする薬（ワーファリン）を服用する必要があります。
一方、生体弁は血栓が出来にくく、他の理由が特に無ければワーファリンを服用しなくても良くなります。しかし約15年程度で劣化するため、再手術を検討する必要がでてきます。
②弁形成術
弁形成術は、自分の弁を修復する方法です。自己弁を温存する方が感染や血栓塞栓症などの術後合併症リスクが低く、抗凝固療法の中止も検討できます。
一方で、自己の大動脈弁があまりに劣化している場合は修復できないことがあります。また、技術的に難しく、成功率は術者によるところがあります。
東邦大学医療センター大橋病院の尾崎重之教授が考案した、自己心膜を用いた大動脈弁形成術も行われています。弁置換術より生理的で、生体弁以上の耐久性が期待できます。
弁輪が小さく通常の弁置換術が行えない方や、若い方には良い適応となります。
心臓の手術が無事に終わっても、そこで治療が終わるわけではありません。心機能が低下している方は回復に時間がかかりますし、手術をしたのに心不全を起こす方もいます。食事や運動療法で日常生活に注意しつつ、引き続き通院治療が必要になります。
