脂質異常症とは
脂質異常症とは、血液中の脂肪成分（LDLコレステロールや中性脂肪）が多すぎたり、HDLコレステロールが少なすぎる状態のことです。従来の高脂血症も脂質異常症に含まれます。
血液中のLDLコレステロール（悪玉コレステロール）や中性脂肪が高すぎても、HDLコレステロール（善玉コレステロール）が低すぎても、動脈硬化のリスク因子になります。
LDLコレステロール（悪玉コレステロール）は、余分なコレステロールを血管の壁に沈着させ、動脈硬化を起こしますが、HDLコレステロール（善玉コレステロール）は逆に血管にたまったコレステロールを肝臓へ戻すように働きます。
脂質異常症と動脈硬化
高血圧や糖尿病、喫煙やストレスは動脈に負担をかけ、血管の内側にある内皮細胞（動脈壁の一番内側の細胞）を傷つけます。続いて、LDLコレステロール（悪玉コレステロール）が、傷ついた内皮細胞のすき間から血管壁の内側に入り込み、それを退治しようとする免疫細胞や、その他の細胞も入り込んで膨らみ、プラークと呼ばれるコブのようなものが形成されます。プラークの表面は薄いので、大きくなって破れると、そこに急速に血の塊（血栓）ができて血管を塞いでしまい、心筋梗塞や脳梗塞になります。
脂質異常症の原因
脂質異常症の原因は、過食や運動不足などの生活習慣によるものが多いですが、遺伝的にLDLコレステロールが高くなる、家族性高コレステロール血症の方がいます。また、他の疾患が原因で脂質異常症を発症される方もいます。
①脂質異常症になりやすい生活習慣
- 飽和脂肪酸の摂り過ぎ（生クリーム、バター、ラード、脂身など）
- 過酸化脂質の摂り過ぎ（時間が経過した油やレンジで温めた油）
- 糖質の摂り過ぎ（菓子パン、ジュースなど）
- 過食や偏った食事
- 運動不足
- 喫煙
②家族性高コレステロール血症
生まれつき血中のLDLコレステロールが非常に高くなる遺伝性疾患です。
若い頃から動脈硬化が進み、心筋梗塞や狭心症、脳梗塞などを引き起こします。
頻度は、一般人口300人に1人程度でそれほど珍しい病気ではありません。
若い頃からLDLコレステロールが高いこと以外、特に症状はありません。一部の患者様では、コレステロールが沈着した黄色っぽいコブ（皮膚黄色種）が、手の甲、膝、肘、瞼（まぶた）などに見られることがあります。
LDLコレステロールを肝臓で処理できないことが原因です。
産生された不要なLDLコレステロールは、主に肝臓の細胞表面にあるLDL受容体を介して細胞内に取り込まれ処理されます。しかしLDL受容体の遺伝子に変異があると、LDLコレステロールを細胞内に取り込むことができず、血液の中に溜まっていきます。これが、家族性高コレステロール血症の仕組みです。
③脂質異常症を引き起こす疾患
- 甲状腺機能低下症
- ネフローゼ症候群
- 原発性胆汁性肝硬変
- 糖尿病
- クッシング症候群
- 褐色細胞腫
血液検査で生化学検査やホルモン検査を行うことで、これら疾患の診断に繋がることがあります。
脂質異常症の診断
- 高コレステロール血症：LDLコレステロール≧140 mg/dl
- 高トリグリセライド血症：TG（空腹時）≧150 mg/dl、TG（随時）≧175 mg/dl
最近ではNon-HDLコレステロールという指標も注目されています。
Non-HDLコレステロールとは、総コレステロール値からHDLコレステロール値を引き算したものです。血液中にはLDLコレステロール以外にも悪玉成分が存在します。それらすべての悪玉成分量を表すのが［Non-HDLコレステロール］です。動脈硬化のリスクを総合的に示す指標と言えます。
［Non-HDLコレステロール］＝［総コレステロール］―［HDLコレステロール］
脂質異常症の管理
LDLコレステロールを20～30%下げると、冠動脈疾患発症リスクが約30%下がることが示されています。2次予防では、生活習慣の改善とともに薬物治療を行い、管理目標値以内を目指します。具体的には、
- 冠動脈疾患の既往
- アテローム血栓性脳塞栓の既往
がある方は、より積極的な動脈硬化予防が必要になります。
LDLコレステロール<100mg/dlは一つの目標でしたが、最近ではもっと積極的な治療によってLDLコレステロール<70mg/dlを目指すことも検討します。
1次予防では原則として一定期間、食事療法や運動療法などで生活習慣の改善を行い、その効果をみて薬物治療を考慮します。しかし
- 糖尿病
- 慢性腎臓病（CKD）
- 末梢動脈疾患（PAD）
がある場合は高リスクとなり、厳密な管理が必要になります。LDLコレステロール<100mg/dlを目指します。
脂質異常症の治療
①食事療法
バランスの良い食事をとりましょう。バランスの良い食事とは、適切な摂取カロリーで、1日3食きちんと食べる、が基本となります。
- まずカロリーを見直しましょう。摂取エネルギーに占める脂肪の割合を20～25%、炭水化物の割合を50～60%にしましょう。
- 脂身の少ない肉を摂取し加工肉は控えましょう。バター、ラード、ココナッツ油は飽和脂肪酸が多いため控え目に。お肉は、豚モモ肉や、鶏ささみなどが良いです。
- n-3系多価不飽和脂肪酸が多いことから、魚の摂取はおすすめです。
- マーガリン、ショートニング、ファットスプレッドを用いた菓子や揚げ物は、動脈硬化を悪化させるトランス脂肪酸を多く含むため控えましょう。
- 鶏卵の卵黄はコレステロールを多く含むため（およそ220～240mg/個）、健康な人でも摂り過ぎに気を付けましょう。魚卵、子持ち魚や小魚あるいは内臓類（レバーやモツ）などはコレステロールが多いので摂り過ぎないように注意しましょう。
- 食物繊維は25g/日以上しっかり摂りましょう。麦飯、玄米、雑穀類などの未精製穀類を積極的に摂りましょう。野菜や果物も推奨されますが、カリウム制限が必要な腎障害患者では注意が必要です。また肥満や糖尿病がある場合は、果物の摂取は控えめにしましょう。
- 果糖を含む（砂糖の多い）加工食品の摂取量を減らしましょう。
- 海藻や大豆・大豆製品、ナッツ類を摂取しましょう。ただしナッツ類はカロリーが多いので、摂りすぎないように注意しましょう（およそ30gで200kcal）。
- ビタミン類は通常の食品から適正に摂取することが望ましいです。
- 多量飲酒を避け、できるだけ減らすことが望ましいです。
当院では、オンラインでの栄養指導を行っております。院内・自宅どちらからでも栄養指導を受けることができます。
- コレステロール値を良くする食事について知りたい
- 薬を減らすために減塩を頑張りたい
- 動脈硬化を予防する食材や料理方法を教えてほしい
などのご希望がございましたら、お声かけください。
②運動療法
運動は、ウォーキングや軽いジョギング、体操、ヨガなどの有酸素運動を心がけましょう。息が切れない、軽く汗をかく程度の運動も十分効果があります。
運動（有酸素運動）は、血圧を下げたり、血糖コントロールを改善し肥満や内臓脂肪を改善する作用があります。HDLコレステロール（善玉コレステロール）も上昇させます。
また運動を継続することで炎症性サイトカイン（TNFαやINFγ）の分泌が抑制されるため、運動そのものにも動脈硬化を抑える効果が期待できます。
日々の生活の中でまとまった運動時間をとることは難しいかもしれません。意識してこまめに動く、（無理ない範囲で）階段を使うなどのちょっとした動作で座りっぱなしを減らすことも、心臓死を防ぐのに良いので、ぜひ意識してみてください。
③薬物治療
まず、LDLコレステロールを管理することが大切です。治療の第一選択薬は圧倒的にエビデンスが豊富なスタチンとなります。
LDLコレステロールを下げる治療薬
①スタチン
HMG-CoA還元酵素を阻害し、肝臓でコレステロール合成を抑えることで、血中LDLコレステロールを減らす作用があります。冠動脈のプラーク退縮、不安定プラークの安定化などの動脈硬化予防効果が示されており、まず考慮すべき薬です。
主な副作用や注意
- 肝機能障害
- 頻度：稀です。
- 血液検査で肝機能をフォローし、必要に応じて休薬・変更を行います。
- 横紋筋融解症
- 頻度：有名な副作用ですが非常に稀です。
- 手足・肩・腰などの筋肉が痛む、尿の色が赤褐色になる、などの症状があらわれる場合があります。
- 血液や尿検査でチェックします。
- 筋痛や痺れはほかの原因で起こることも多いので、鑑別が必要になります。
フィブラート系薬（高脂血症の治療薬）との併用に関しての注意
スタチンとフィブラート系薬剤の併用によって、横紋筋融解症のリスクが高まることが知られています。
②小腸コレステロールトランスポーター阻害薬（エゼチミブ）
小腸でのコレステロール吸収を阻害することで、血中LDLコレステロールを減らす作用があります。スタチンと併用することで高い効果が期待できます。
主な副作用や注意
- 便秘・下痢
- 腹部膨満感
- 肝機能障害
- 浮腫
血液検査で肝機能をフォローし、必要に応じて休薬・変更を行います。
③陰イオン交換樹脂（コレスチミド）
肝臓で作られたコレステロールの一部は胆汁酸となり排泄されます。
消化管へ排泄された胆汁酸の多くは腸で吸収され再びコレステロールとして利用されます。
陰イオン交換樹脂は、消化管内で胆汁酸を吸着し、そのまま体外へ排泄させることでコレステロールを低下させる作用があります。
主な副作用や注意
- 便秘・下痢
- 腹部膨満感
- 吐き気
- 皮疹
- かゆみ
必要に応じて休薬・変更を行います。
④PCSK9阻害薬
LDL受容体の再利用に関連するPCSK9を阻害することで、きわめて強力に血中LDLコレステロールを低下させます。
スタチンとの併用することで高い効果が得られ、動脈硬化疾患の二次予防において有効であることが示されています。
主な副作用や注意
- 注射部位反応（疼痛、かゆみや痺れ、内出血など）
- 肝機能障害 など
必要に応じて休薬・変更を行います。
中性脂肪（TG）を下げる治療薬
LDLコレステロールが目標値に達してもなおNon-HDLコレステロールが高い場合は、動脈硬化惹起作用をもつレムナントリポ蛋白やVLDLが多く残存していると考えられます。リポ蛋白の残存から中性脂肪（トリグリセリド（TG））が上昇しやすい状態にあります。
高Non-HDLコレステロール血症があり高TG血症がみられる場合には以下の薬による治療を考慮します。
- フィブラート系薬（ベザフィブラートなど）
- 選択的PPARαモジュレーター（ペマフィブラート）
- エイコサペンタエン酸（イコサペント酸エチル）
- n-3系多価不飽和脂肪酸（ω-3脂肪酸エチル）
