僧帽弁膜症とは
心臓は血液を全身に送り出しますが、血液が逆流しないように内部に4つの逆流防止弁が付いています。このうち、左心房と左心室との間にある弁を僧帽弁と呼びます。僧帽弁膜症はこの弁の働きに異常が起こる症状です。僧帽弁狭窄症と僧帽弁閉鎖不全症に分けられます。
僧帽弁閉鎖不全症
僧帽弁が何らかの原因できちんと閉じなくなり、本来大動脈に送り出す血液の一部が左心房に逆流してしまう病気です。
血液の逆流が起こると、左心房・左心室ともに仕事量が増え負担になり心臓は肥大化します。また、心臓から大動脈に送り出される血液の量が減り循環が悪くなるため、息切れや咳、呼吸困難などが生じます。
僧帽弁閉鎖不全症の原因
僧帽弁がきちんと閉じなくなるのは、弁尖の問題や、腱索、乳頭筋など支持組織が劣化するからです。
大きな扉のような弁尖（leaflet）は、前尖と後尖の2枚で構成されます。腱索（chordae tendineae）と乳頭筋（papillary muscle）は、弁尖の左心室側から付いて弁の開閉を制御します。
弁尖が裂けて穴が開く、腱索が切れたり伸びてしまう、乳頭筋が委縮してしまう、などの障害が起こると、僧帽弁はきちんと閉じなくなります。また、心臓肥大に伴って弁輪が拡大しても、隙間ができてしまいます。
原因としては、粘液腫様変性、心筋症、虚血性心疾患、リウマチ熱の後遺症、感染性心内膜炎、などが挙げられます。
粘液腫様変性
弁尖の繊維組織が菲薄化して粘液様の物質が溜まりゴム様になります。弁尖が軟化したり、腱索に影響が及ぶと弁尖が逸脱し逆流が高度になります。
心筋症
肥大した心筋が収縮・拡張する際に僧帽弁を引き込んだり、心臓そのものが拡大すると、弁輪も拡大して僧帽弁が閉じなくなることがあります。
虚血性心疾患
狭心症や心筋梗塞で心筋血流が低下すると心臓の動きが局所的に歪み、結果として僧帽弁が閉じなくなることがあります。また乳頭筋に血液が行かず断裂することがあります。大きな心筋梗塞を起こした場合は、左心室の拡大に伴って逆流弁口・逆流量が増大して難治性の心不全をおこします。
リウマチ熱の後遺症
溶連菌感染後の免疫反応によって起こる炎症性の合併症です。発熱や咽頭炎、関節炎だけではなく、心臓の弁に炎症を起こします。5-15歳の小児に多いと言われますが、日本では減少しています。溶連菌に感染した人のごく一部しかリウマチ熱を発症しないので、発症しやすい体質があるとされています。
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎とは、心臓の組織に細菌感染が起きる病気です。イボ状の疣贅があると弁尖が合わなくなり、腱索を断裂させたりして僧帽弁閉鎖不全症を起こします。
僧帽弁閉鎖不全症の症状
心筋梗塞などに伴って急に起きる僧帽弁閉鎖不全症では、逆流に対応しきれず、肺うっ血・肺水腫をきたします。また左心室から大動脈へ送る血液の量が急激に減って、ときにはショック状態となることもあります。
緩徐に進む僧帽弁閉鎖不全症は、最初は症状が現れにくく健康診断や他の病気で受診した際に偶然見つかることがあります。多少の逆流であれば、心臓自体が拡張しつつポンプ機能を維持しようとする代償機構が働くため、症状が出にくいのです。
しかし、やがて肺うっ血・肺水腫による労作時息切れや易疲労感、浮腫などの心不全症状が現れてきます。時に心房細動も合併し、動悸、胸苦しさ、立ちくらみ、なども起こります。
また、時に急激に悪化して、呼吸が苦しくて寝ていられなくなったり、ピンク色の痰が出て激しく咳き込んだりします。
僧帽弁閉鎖不全症の検査と診断
①問診
問診では、動悸、呼吸困難や浮腫みなどの症状の有無、他に持病はないか、といったことを尋ねます。聴診で心雑音や呼吸音を確認し、また四肢の浮腫をチェックします。
②血液検査（脳性ナトリウム利尿ぺプチド：BNP）
BNPは主に心室で合成されるホルモンです。心室への負担が高まると分泌され心不全の診断に有用です。ただし、腎機能や肥満などの影響を受けやすいマーカーで、個人差があります。全身状態や他の検査所見と合わせて診断します。
③胸部レントゲン検査
心不全の存在や重症度診断に重要な検査です。レントゲンでは心臓の拡大、肺うっ血、胸水の有無などを確認します。以前に撮られた画像と比較することも重要です。
④心電図
心電図は心臓の電気的な活動を波形として記録する検査です。心筋梗塞や、心房細動などの不整脈の有無を確認します。
⑤心エコー検査
超音波を使って心臓の状態を探ります。僧帽弁膜症では心エコー検査は最も重要な検査です。心機能の評価や、弁の状態の評価、重症度評価などを行います。より詳細に検査する場合は、胃カメラのように探触子を飲み込んでもらい、食道の内部から心臓を評価する、経食道エコー検査を行います。
⑥カテーテル検査
カテーテルという細長い管を首元、腕、足の付け根の血管に通して心臓まで挿入し、心臓の中で直接圧力を測定したり、造影剤を注入して血管を造影したりする検査です。肺動脈内や心臓内の圧力を直接測定できます。また、狭心症や心筋梗塞など合併していないかを評価します。
僧帽弁閉鎖不全症の治療
軽度であれば薬による治療を行います。心臓の負担を減らす薬や不整脈を予防する薬、血栓を予防する薬を用います。
中等度～重度の僧帽弁閉鎖不全症で、呼吸苦や浮腫といった心不全症状が出ている場合は外科手術を検討します。
一方、症状があまりない場合でも、心機能が低下傾向であったり、新たに心房細動が起きたりした場合には、外科手術を検討することになります。
手術には、弁を温存し修復する方法（弁形成術）、人工弁に置き換える方法（弁置換術）、カテーテルでクリップをかける方法（Mitraclip）があります。
①弁形成術
弁形成術は、自分の弁を縫い繋ぐことで弁を修復する方法です。自己弁を温存する方が、感染や血栓塞栓症などの術後合併症リスクが低く、抗凝固療法の中止も検討できるため、まず考えられる治療法です。
②弁置換術
弁置換術は、弁を人工弁に置き換える手術です。人工弁には機械弁と生体弁があります。
人工弁にはカーボン性の機械弁と、ウシの心膜やブタの大動脈弁で造った生体弁があります。機械弁は耐久性に優れますが、生体弁に比べて血栓が出来やすく、血の固まりにくくする薬（ワーファリン）を服用する必要があります。
一方、生体弁は血栓が出来にくく、他の理由が特に無ければワーファリンを服用しなくても良くなります。しかし一般に15-20年程度で劣化するため、再手術を検討する必要がでてきます。
③Mitraclip
カテーテルを用いて僧帽弁をクリップで挟み、逆流を軽減させる方法です。非常に高齢であったり、心臓以外の併存症のため手術が行えない方でも治療することができます。また、早期に離床が可能なため、１週間程度で退院される方もいます。
弁尖や弁の支持組織は治療しないため、弁形成術と比較し治療効果は限定的ですが、それでも心不全の症状が改善したり、心不全入院のリスクが下がることが期待できます。
心臓の手術が無事に終わっても、そこで治療が終わるわけではありません。心機能が低下している方は回復に時間がかかりますし、手術をしたのに心不全を起こす方もいます。食事や運動療法で日常生活に注意しつつ、引き続き通院治療が必要になります。
